缺血性脑卒中,俗称脑中风,在临床发病率逐年升高,已成为我国人口死亡和致残的第一大原因。临床上大约有20%-30%的缺血性脑卒中病人,是因为颈动脉病变引起的。流行病学调查也发现,颈动脉狭窄程度如果>70%,病人在1年内发生中风的危险是10.5%,5年内发生中风的危险增至30%-75%;即使没有临床症状的,也有2%-5%会发生脑卒中。(数据来自世界权威医学杂志“柳叶刀”)颈动脉狭窄是这个样子的,当斑块破裂或血栓形成,就会引起脑梗死有哪些症状时要警惕是否患有颈动脉狭窄? 患有颈动脉狭窄的病人最常出现的症状是短暂性脑缺血发作,表现为突然发生的头晕、一侧面部、肢体无力或麻木,或者短时期内言语困难、眼前发黑(常为一过性的单眼黑矇)、视野缺失,或者出现一过性的意识丧失、遗忘等。这些症状历时短暂,一般数分钟或数小时,常在24小时内完全恢复而无后遗症。但这种症状多反复发作,多则一日数次,少则数周、数月至数年发作一次。对于突然起病的肢体麻木、无力和视力障碍、一侧不全偏瘫和感觉障碍病因不明者,以及既往发生脑卒中形成后遗症等,都应怀疑患有颈动脉狭窄。体检发现颈动脉杂音但无症状者,也应考虑患有颈动脉狭窄。指南推荐:年龄大于40岁,如果有吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等高危因素时,建每年至少进行一次颈动脉彩超的检查,以预防脑卒中。哪些诊断方法可以早期判断颈动脉狭窄? 一般来说,无症状或症状轻的患者自己无法知道是否有颈动脉狭窄。但随着各种诊断手段的发展,对于无症状颈动脉狭窄的检出已越来越多,为我们积极防止脑卒中提供了可靠的依据。颈动脉多普勒超声是目前最为简单且常用的诊断方法,无创伤,费用较低,敏感性达97%。可以将其作为筛查的辅助检查手段。我们可以初步了解是否患有颈动脉狭窄及其狭窄程度、确定狭窄斑块的成分及表面是否有溃疡、是否有斑块内出血等。对于以上提到的有动脉硬化危险因素者,及怀疑患有颈动脉狭窄者,可以作为首选的检查手段。 另外颈动脉造影及数字剪影(DSA)、颈动脉CT血管重建(CTA)以及磁共振血管重建(MRA)都可以更直观的了解颈动脉狭窄程度、部位以及血流情况,为手术治疗提供准确的信息,但费用相对较高,且有一定的创伤,一般适合超声发现有颈动脉狭窄并考虑行手术解决的患者采用,需要有经验的医生根据病人的具体情况来选择。需要提出的是颈动脉超声对于狭窄率的评估有时会低估(根据流速判定)。所以当遇到颈动脉中度狭窄时,需根据患者的高危因素情况,决定是否进一步行颈动脉CTA检查。经颅多普勒超声(TCD)和脑超(TCCD):可以评估颈动脉颅内段及颅内血管情况,还可同时了解颅内前后交通动脉开放情况,为手术的选择及效果的评价提供帮助。如何治疗颈动脉狭窄?对于颈动脉狭窄的治疗目前分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括对高危因素的控制以及对脑卒中的预防。高血压、高血脂、高血糖、吸烟和高龄是造成动脉粥样硬化的高危因素。因此应积极的控制高血压、高血脂、高血糖才能有效的阻止颈动脉狭窄的发展。同时运动可以有效的改善体内脂质代谢,是预防疾病进展的简单而有效的方式。抗血小板药物治疗可以防止微血栓的形成,进而预防脑卒中的发生。他汀类药物可以降低血脂,同时也有稳定斑块预防脑中风的作用。对于应用抗血小板药物期间仍有症状的短暂脑缺血发作患者可应用抗凝治疗。手术治疗目前主要有颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架植入术(CAS)。如何根据病人的情况选择治疗方法?颈动脉狭窄手术的目的是预防因颈动脉狭窄引起的脑卒中。目前国内诊疗规范提出的治疗指征如下:(1)有颈动脉狭窄引起的症状的,颈动脉狭窄率>50%(直径狭窄率);(2)无颈动脉狭窄引起的症状的,颈动脉狭窄率>70%(直径狭窄率)。(颈动脉狭窄引起的症状上文已提到)也就是说,患者自己没有症状,只是体检发现颈动脉斑块,这要看斑块的大小、软硬度以及有无斑块破裂或斑块内出血等情况而制定治疗方案。小的斑块、没有造成颈动脉狭窄的和非漂浮性斑块,可以暂时不必手术治疗,应当随诊观察,但必须应用抗血小板药物以防微血栓形成。若发现斑块增大造成颈动脉狭窄时应当及时手术治疗。 如果检查发现颈动脉已经狭窄,要视狭窄程度采取相应的治疗措施。狭窄程度小于50%时,可以用抗血小板药物治疗,不必手术;若狭窄50%至70%,临床无症状可以密切观察(每3个月~半年复查颈动脉彩超)和药物治疗,有症状时应当手术治疗;若狭窄大于70%时,血流动力学会明显的受到影响,造成脑梗塞的机率很大,应当手术治疗。 而对于双侧颈动脉狭窄的患者,不宜一次手术解决,因为颈动脉时已经造成脑血流降低,如果突然一次性增加双侧脑血流,会导致脑组织突然的过渡灌注性损伤,出现脑水肿,严重会出现脑疝危及生命,所以双侧颈动脉狭窄时,应当先解决严重的一侧病变,至少1~2周后再行另外一侧颈动脉手术。 当发现一侧颈动脉完全闭塞,往往已经有较好的对侧血流代偿,如果颈动脉完全闭塞当时没有发生脑梗塞或偏瘫,再发生脑梗塞的几率就很低了。只要对侧代偿的好,可以不用手术。但是如果对侧颈动脉也有狭窄,则应该根据对策颈动脉的狭窄程度及情况,来决定是否治疗颈动脉闭塞,目的是为了下一步行狭窄侧的颈动脉重建手术奠定血流基础。颈动脉狭窄外科治疗方法的选择:颈动脉狭窄的外科治疗方法:颈动脉内膜斑块切除术(CEA):直接去除斑块:介入颈动脉支架置入术(CAS):撑起血管,治疗狭窄,改变血流动力学,防止斑块破裂,预防血栓形成。这两种治疗方式都是安全有效的。但是在2011年美国脑卒中协会指南、2012年欧洲颈动脉治疗指南中均推荐:颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉狭窄的首选方法,颈动脉内膜切除术(CEA)是去除斑块、预防脑梗的金标准,也就是说,一旦确定颈动脉狭窄需要外科治疗,一般首选颈动脉内膜剥脱术(CEA),颈动脉支架植入术可作为备选方案。尤其是大于75岁的老年人,如果心肺功能可以很好的耐受手术,首选推荐颈动脉内膜剥脱术。因为老年人血管硬化严重,颈动脉支架手术有更高的脑卒中风险。 在2016年公布了一项重要的临床试验结果:CREST实验。CREST实验是一项国际多中心(117个中心)、随访10年,纳入2502例患者、随机对照试验,实验结果发表在新英格兰杂志上。实验结果提示:颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架具有同样的治疗效果和同样的手术风险,也就是说两组患者在术后脑卒中、心梗、死亡、远期脑卒中等概率是一样的。 但是这一实验也有它的局限性,比如入组患者的限制条件及特定流程等,与实际工作中有部分不符合。这一实验结果是否会改变指南的推荐,仍然是一个问题。该怎么选择治疗方案呢?指南也好、临床实验也好,得出的数据都是针对大多数患者的。颈动脉狭窄的治疗更应该个体化,根据患者的年龄、心肺功能、颈动脉狭窄的病变特点等由专业血管外科医师作出判定。如下表:对于颈动脉狭窄的治疗,同时熟练掌握两种技术,根据疾病的特点制定个体化治疗方案,才可以使患者最大获益。颈动脉狭窄患者做完手术,要注意哪些问题?不管是做CEA手术还是置入支架,手术之后还要注意以下几个方面:(1)药物治疗,CEA手术后应该继续服用阿司匹林和他汀类药物,防止动脉斑块再次形成。安装支架的患者还应该按照医嘱使用双联抗血小板药物。(2)注意均衡饮食,相对清淡些,但并不是说绝对不能吃肉或者脂肪含量高的食物,只是要注意比例均衡;多吃低糖水果、蔬菜。(3)养成良好的生活习惯,限盐、戒烟、戒酒,不要久坐不动,要适当做一些体育锻炼。(4)控制容易引发动脉粥样硬化的危险因素,特别是“三高”患者要把血压、血糖和血脂控制平稳。TIPS:对于45岁以上的中老年人群,如果突然出现一过性黑曚、手脚无力、说话不清,一定要引起注意,尽快去医院做检查,不要好了就不管它了。一般来说颈动脉超声就能发现颈动脉是否有狭窄。如果超声显示有重度狭窄,还要进一步做CTA检查,甚至血管造影,可以更加准确地反映颈动脉狭窄的程度,便于进一步的外科治疗。河北省人民医院血管外科,河北省重点发展学科之一,医疗水平在河北省血管外科领域名列前茅,部分技术在全国处于先进行列。擅长各种复杂颈动脉狭窄的外科处理。 在2019.05.18举行的中国脑卒中大会上,我院吕院长接受新闻专访,我科科主任吕伯楠主任荣获突出贡献专家奖。 2019年6月份全国高级卒中中心颈动脉内膜切除成形术工作量排名,我院(全部是我科完成)排名第10,且无严重并发症或不良反应发生。 我们以最认真负责的态度、最成熟的技术,最先进的理念,为患者解除病痛,还您健康的生活。河北省人民医院血管外科门诊:河北省人民医院门诊楼1楼普外诊区5诊室。专家门诊:周一:11诊室 吴胜春 主任周二:11诊室 石晓明 主任周三:11诊室 吕柏楠 主任周五:11诊室 杨永宾 主任
下肢静脉曲张,顾名思义就是下肢浅静脉的迂曲扩张,按标准定义,应该还包括迂曲静脉里的逆向血流。静脉曲张是一种常见病、多发病,我们又称之为蚯蚓腿,发病率在30%左右,而发病人群中又以女性居多。我们经常会在夏天,本应是美腿纷飞的季节里,看到很多“蚯蚓”煞了风景。 真的得了静脉曲张该怎么治疗呢?1.药物治疗或弹力袜:只能缓解症状或延缓病情发展;2.传统手术治疗:确实可以在一定程度上根治静脉曲张,但是剥脱主干(抽筋)真的创伤很大;3.微创手术:激光闭合或者射频消融,大大的减少了创伤,手术效果不差于传统手术,但仍然是一种破坏性手术;4.极致微创手术:CHIVA,又称血流动力学矫正术。真正的做到了微创。它像“葵花点穴手”一样,根据术前详细的血流动力学分析,去除EP点,最大限度的保留下肢浅静脉回流系统,减少创伤。那么创伤小到什么程度呢?做一个静脉曲张的手术,只需要局麻,无需停用任何药物,一般只需要2-3个切口,就像切了两-三个脂肪瘤一样简单。来两组比较直观的照片,感受下CHIVA的神奇。患者A术前患者A术后1个月复查患者B术前患者B术后1个月 我们可以看到,这两个静脉曲张患者都是2-3个切口就解决了所有的“蚯蚓”。而“蚯蚓”的表面是没有切口的。 有人会不自觉的疑问,创伤这么小,曲张静脉也不切除,会不会很容易复发啊? 恰恰相反,来自The Cochrane Library(循证医学的黄金标准,提供有关最新医疗的最客观信息)的数据显示,CHIVA手术与传统剥脱手术相比,有更低的手术复发率。 河北省人民医院血管外科是河北省内率先开展血管外科专科治疗的科室之一,我们遵循规范、严谨、创新的治疗原则,永远将病人的利益放在第一位,努力把最好的治疗方案给予患者。 我们与治疗静脉曲张的国际先进水平接轨,在省内率先开展CHIVA手术治疗下肢静脉曲张,取得了非常好的治疗效果。 春天已经来了,夏天还会远么?您的美腿准备好了么?
静脉曲张的治疗方法有很多,比如大隐静脉高位结扎剥脱术(百年历史,经典术式),激光闭合术,射频消融手术,泡沫硬化剂治疗等等,各种治疗方案各有利弊。而最近我被一种新的手术方式所吸引,那就是CHIVA。CHIVA到底是什么呢?这个名词其实是一段法文的首字母缩写,翻译过来的意思是:基于血流动力学 慢性静脉功能不全的保守的手术治疗。那么CHIVA到底是什么呢?它和传统手术有什么不同?下面我们用一组模式图和照片来解释。 这个时候CHIVA手术和传统手术就有了区别。 CHIVA手术前会进行详细的曲张静脉血流动力学分析,也就是说分析静脉血从哪来?到哪去?哪里是转折点?血流量哪里多哪里少。这个步骤通过彩色多普勒超声检查完成。熟练的医生需要20-30分钟的时间,普通医生完成这部分工作需要一个小时,甚至更多。 传统手术前会进行常规的静脉通畅性检查。由普通超声科医师完成就可以了。 CHIVA手术进行了详细的术前评估后,会建立标准化模式图,然后指定相应的手术策略,决定从哪里切口,要结扎哪些血管,需要保留哪些血管等等。 传统手术确定深静脉通畅后,完成固定的手术方式,手术方式固定,无需特殊决策。 CHIVA手术按术前决策在局麻下完成相应手术,手术时间30分钟至一个小时。 传统手术按经典术式完成隐静脉高位结扎加剥脱术,需要腰硬联合麻醉或全身麻醉下完成手术,手术时间一小时至两个小时。 CHIVA手术术后即刻可以行走,鼓励患者多下地活动,预防血栓事件。 传统手术建议术后三天内少下床活动,避免血肿发生,可联合药物预防血栓事件。 CHIVA手术最大限度的保留了浅静脉系统,尤其是隐静脉,而隐静脉是各种搭桥手术的最好的桥血管资源。 传统手术要剥除隐静脉及所有的曲张静脉,不残留曲张静脉,破坏掉原有的浅静脉循环系统,利用人体本身的再生功能,让新生血管或者扩张的血管完成浅静脉循环。 数据显示:CHIVA手术的复发率明显低于传统手术。 下面通过几组图看两种手术的区别。 那么CHIVA手术有什不好的地方呢? 部分病人进行该种手术治疗方法需要分期治疗。 总结一下:CHIVA具有创伤小 恢复快 美观的优点,这也是我喜欢的手术方式。术前详细评估,制定个体化手术治疗方案,手术短时间精准完成。
2018年7月~2020年7月,CHIVA术后24个月,曲张静脉不是完全消失不见,因为压力的充分降低,曲张静脉会变细 萎缩,隐匿于皮下。用患者陈大哥的话,“手术后憋胀感消失了,这就是治了病了。” 您觉得呢?
术后30个月
用事实说话。
很多病人来门诊看病时问我,静脉曲张如果不治疗会怎么样?下面用一个病例回答这个问题。 患者男性,56岁,发现左下肢迂曲静脉30余年,皮肤发黑伴皮肤间断破溃不愈2年。下面是患者的情况。 该患者仍然是家里的主要劳动力,但是这条腿确让他无法正常生活。 患者来到我科后,首先通过一些检查和查体来确保他的深静脉是通畅的,然后由专业的血管超声医师,进行详细的血流动力学分析。证实该患者只是一个单纯的大隐静脉反流。于是我们完成了大隐静脉高位结扎加激光闭合术,小腿曲张静脉因为有很好的穿静脉回流,没有做过多的剥脱。手术顺利,术后恢复良好。 我们可以看到,溃疡已经完全愈合,色素沉着减轻。不过这样的色素沉着是不会完全消退的。 那么静脉曲张不治疗会是什么样呢?上面的病例给了答案,当然不是所有的静脉曲张都会变成这个样子,但是有病还是早点治疗的好。
分享一个病例,男性59岁,术前诊断:左下肢浅静脉曲张 血栓性浅静脉炎 高血压病。平时口服阿司匹林及降压药物治疗。 静脉曲张范围不大,没有皮肤营养障碍。如果给予传统剥脱手术或者激光手术,笔直的大隐静脉主干就全部废掉了,太可惜了。与患者沟通病情,给予CHIVA血流动力学矫正术。 术后一个月正准备出门诊,病人来了,把我堵在了科室门口。 “丁大夫,我要找你复查。手术恢复的挺不错”。(吓我一大跳,以为要干啥呢!) 来到门诊,结果非常让人欣慰。让我从心里惊呼“神奇”。 手术前后鲜明的对比。 感谢相互的信任,才会有这么好的治疗效果! CHIVA是什么,是一种在国内新开展的治疗静脉曲张的极致微创的手术方式。最大的优势是,最大限度的保留浅静脉循环网络,同时治疗下肢静脉曲张。 河北省人民医院血管外科是河北省内率先开展血管外科专科治疗的科室之一,擅长各类血管外科疾病的微创治疗。
神奇的“点穴手”你敢相信只做两个小切口,就能像武侠小说里神奇的点穴一样,治愈了极厉害的“蚯蚓腿”么?这个神奇的事情在河北省人民医院血管外科正在发生。 下面请看一个病例,患者男性,30岁,政治青壮年,喜欢跑步、运动、健身,不过因为以前不好的生活方式,体重严重超重,导致下肢承受了太多的压力。于是出现了严重的“蚯蚓腿”,伴有沉重、憋胀不适。如下图:这种蚯蚓腿医学名词叫“下肢静脉曲张”,这个病对大家来说一点也不陌生,人群发病率在20-30%,尤其在夏天,人们穿上了短裤和裙子时,这种迂曲、扩张的“蚯蚓”经常可见,尤其在长时间站立的服务人员、教师、外科医生、护士等职业,经常可见。这种疾病对人的危害可大可小,小的危害可以是皮肤瘙痒、沉重憋胀不适,大的危害可以是难以愈合的溃疡,也就是“老烂腿”,最严重的危害可以导致下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、甚至危及生命可能。针对下肢静脉曲张的外科治疗有很多种,比如大隐静脉高位结扎剥脱术、射频消融治疗、激光闭合或消融治疗、泡沫硬化剂治疗(打针)、针对穿支静脉的腔镜下穿通静脉离断术。今天咱们要提的神奇的“点穴术”不包含在内,它是一种很久以前发明,但最近才被逐渐认可的手术。它的名字叫血流动力学纠正术CHIVA(Conservative andHemodynamic Correction of Venous Insufficiency),早在1988年法国Franceschi医生发明了这一手术,而2015年考克兰的一项高质量回顾性分析中证实了这一手术的优势,并且这一手术方式也写入了血管外科学最经典著作“卢瑟福血管外科学(第8版)”里面。这一手术方式的设计原理是,分析曲张静脉的血流动力学,分析出异常高压点,予以纠正。比如下图:正常下肢静脉血流是:由下向上、由浅静脉流向深静脉、由属支静脉回流至主干静脉。由于一些病因导致静脉瓣膜功能不全,静脉血出现反向血流,导致浅静脉承受过多的压力,最后迂曲、扩张。我们进行了详细的血流动力学分析,寻找到反流点或者引起静脉高压的点后,同时保证相应静脉有很好的回流通道,打断反流点,静脉压降低,迂曲的静脉自己就痊愈了。这一手术方式最大的优势就是最大限度的保护患者的下肢静脉循环系统,尤其是隐静脉系统,为以后可能的血管搭桥手术提供桥血管资源,这种血管资源一旦失去,不可复得。 河北省人民医院血管外科团队秉承病人利益第一的原则,时刻接受新的、好的理念,于2017年底开始开展这一手术,取得了良好的治疗效果。我们再回到文章开始时提到的病例,现在他的腿变成了什么样子呢? 术后一个月随访结果:请看我葵花点穴手!